Заявка на подключение (Техническое присоединение)

Заявка на подключение

ФИО*:
Почтовый адрес отправителя*:
Прошу выдать технические условия на подключение к системам центрального водоснабжения (водоотведения) дома, по адресу*:
Я выражаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных организации, осуществляющей технологическое присоединение (подключение)*:
Прикрепить файл:
Прикрепить файл:

* - Поля, обязательные для заполнения